Страховая компания отказала в выплате из-за болезни? Это незаконно!

Отношения в сфере страхового дела регулируются Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В соответствии с указанным законом страховым риском признается предполагаемое событие, на случай наступления которого осуществляется страхование. Такое событие должно обладать признаками вероятности и случайности наступления.

Страховым случаем является событие, предусмотренное договором или законом. При его наступлении у страховой организации возникает обязанность произвести выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Вышеуказанным законом установлено, что страховая выплата — это денежная сумма, которую страховая организация обязана выплатить страхователю, застрахованному лицу или выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. Ее размер и порядок выплаты определяются федеральным законом и договором страхования.

Страховая компания не вправе отказать в выплате по основаниям, не предусмотренным федеральным законом или договором страхования.

Существенные условия и правовая основа договора личного страхования

Согласно статье 927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых между страхователем (гражданином или юридическим лицом) и страховщиком (страховой организацией).

Статья 934 указанного кодекса предусматривает, что по договору личного страхования страховая организация обязуется за страховую премию, уплачиваемую страхователем, выплатить страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица, достижения им определенного возраста или наступления иного предусмотренного договором события. Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

При заключении договора личного страхования между страхователем и страховой компанией должно быть достигнуто соглашение по следующим существенным условиям:

• застрахованное лицо;
• характер события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай);
• размер страховой суммы;
• срок действия договора.

Читайте также: Страховая компания не сумела оспорить договор страхования

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия договора страхования могут определяться стандартными правилами, принятыми страховщиком или объединением страховщиков (правилами страхования).

Условия правил страхования, не включенные в текст договора (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя) при условии, что в договоре есть прямая отсылка к этим правилам, правила изложены в одном документе с договором, на его оборотной стороне или приложены к нему. Если правила прилагаются к договору, вручение страхователю должно быть удостоверено соответствующей записью в договоре.

При этом пункт 3 той же статьи предусматривает, что стороны в договорном порядке могут изменить или исключить отдельные положения этих правил, а также дополнить их.

С учетом этого страховым случаем по договору личного страхования является причинение вреда жизни или здоровью застрахованного лица. При заключении договора стороны должны достичь соглашения о том, какое событие признается страховым случаем, поскольку именно с его наступлением у страховщика возникает обязанность произвести выплату.

Признание смерти из-за болезни страховым случаем по договору страхования

Стороны договора страхования вправе самостоятельно определить перечень событий, признаваемых страховыми случаями, а также исключить из него определенные события.

Из Определения Верховного Суда РФ от 11.06.2024 № 58-КГ24-5-К9 следует, что страховой риск должен обладать признаками вероятности и случайности. Если болезнь не была диагностирована ранее и носила внезапный характер, ее исключение из перечня страховых случаев неправомерно.

Выгодоприобретателями в случае смерти застрахованного лица являются его законные наследники.

Исходя из приведенных законоположений, одним из юридически значимых обстоятельств, подлежащих доказыванию, является установление того, что смерть застрахованного лица признана страховым случаем в соответствии с условиями договора страхования и правил страхования.

Бремя доказывания факта заключения договора страхования и наступления страхового случая лежит на выгодоприобретателе. Если страховая организация возражает против выплаты страхового возмещения, она обязана оспорить доводы выгодоприобретателя о наступлении страхового случая.

Таким образом, если смерть родственника наступила из-за болезни, то отказ страховой компании в выплате возмещения является незаконным.